Médica-chefe da Divisão de Abuso de Substâncias

O exemplo de Genebra, num contexto federal mais amplo (Klingenman) ilustra a integração entre as diferentes tentativas de redução de riscos e de abstinência (Mino).

Ao longo destes últimos dez anos, a Suíça conheceu um agravamento dos problemas médicos, psicológicos e sociais ligados ao consumo de drogas ilegais. São uma preocupação prioritária para a população e o mundo político. Os toxicómanos suíços (heroína e cocaína) estão estimados em 30 000 pessoas. Este número tem-se mantido estável desde há alguns anos. A Suíça desenvolveu numerosos programas de ajuda diversificada aos toxicómanos. Em 1996, mais de 13 000 beneficiam de substituição pela metadona. Contam-se com 1300 lugares em tratamentos residenciais e aproximadamente 4000 pessoas são seguidas em tratamentos ambulatórios visando a abstinência total de droga.

Apesar de todos estes esforços, um número de toxicómanos difícil de determinar não teve sucesso nestas modalidades terapêuticas. As suas condições de vida apontam-nos como alvo privilegiado para o HIV, as outras doenças infecciosas e a marginalidade.

Em 1989, um relatório federal da subcomissão de drogas da Comissão federal dos estupefacientes propõe medidas para aumentar a prevenção e os tratamentos, assim como uma despenalização do consumo. No mesmo ano, uma moção (Gunter; Câmara Federal) pede aoConselho Federal para estudar a possibilidade de receitar heroína sob controlo médico aos toxicómanos que tenham falhado em todos os outros tratamentos (Mino).

Em Fevereiro de 1991, o Conselho Federal elabora a sua estratégia visando a redução dos problemas ligados às drogas.

Em 1992, o Conselho Federal decide apoiar a prescrição de morfina e de metadona sob controle médico, seguido de heroína. O decreto de Outubro de 1992 regula o acompanhamento científico das experiências que começam em 1994. A base legal encontra-se no artigo 8.°, alínea 5, no artigo 15.°, letra C, e no artigo 30.° da Lei sobre os estupefacientes (1951). A prescrição experimental de estupefacientes pretende avaliar novas estratégias terapêuticas; ela justifica-se pelo estado de saúde precário dos toxicómanos e pela sua marginalidade social. Estes projectos são destinados aos toxicómanos para os quais qualquer outra forma de tratamento tenha falhado e que, já não estão em contacto com os meios sanitários.

Em Maio de 1995, o Conselho Federal decide aumentar para 800 o número de doentes recebendo heroína intravenosa (em média, 100 doentes recebem metadona intravenosa e 100 morfina intravenosa).

O protocolo destes programas foi aprovado:

O Órgão Internacional de Controle de Estupefacientes da ONU autoriza a importação das quantidades necessárias de heroína. O OFSP regula e controla o fabrico dos estupefacientes prescritos.

A avaliação dos programas é realizada por:

As decisões do Conselho Federal confirmam o desenvolvimento duma política diversificada, pragmática e valorizada. Na maior parte dos cantões, antecedendo ou seguindo estas recomendações, as políticas das drogas resumem-se em 4 conceitos:

A prevenção primária desenvolve-se duma forma importante através das campanhas nacionais e das acções locais; os tratamentos de abstinência multiplicam-se com um aumento significativo dos locais de tratamentos, residenciais, hospitalares e ambulatórios; os programas de redução de riscos (metadona, seringas) intensificam-se mesmo se as variações cantonais existem. Desde 1991, o Organismo Federal de Saúde Pública confiou ao Instituto Universitário de Medicina Social e Preventiva de Lausana (IMSP) a avaliação das medidas da Confederação destinadas a reduzir os problemas ligados à toxicodependência. Esta avaliação deve apresentar uma síntese dos dados disponíveis sobre a prevenção e a assistência aos consumidores de drogas, a fim de estabelecer balanços intermediários indicando o nível de realização dos objectivos pretendidos pelas medidas federais.

A política repressiva varia de cantão para cantão mas mantém-se e até se intensifica. Oficialmente ela orienta-se para o tráfico e não o estrito consumo, o que não é necessariamente confirmado pelos dados anuais. Finalmente estabelecem-se observatórios epidemiológicos, coordenações e informações inter-cantonais.

Em 1994, três grandes partidos governamentais (socialistas, radicais e democratas cristãos) juntam-se no seu apoio à política do ConselhoFederal. Em 1995, os últimos locais de encontro visíveis de toxicómanos são fechados. A 2.ͺ Conferência Nacional sobre a Droga permite reafirmar a tendência para a convergência dos vários pontos de vista, apoiando o modelo dos 4 pilares. No decurso de 1995, a mediatização do problema da droga diminui. Cada vez mais se fala das experiências científicas de prescrição de estupefacientes sob controlo médico, e dos problemas relacionados com a continuação dessas mesmas experiências.

No princípio de 1996, o relatório da Comissão de especialistas para a revisão da Lei Federal (3 de Outubro de 1951) sobre estupefacientes é divulgado. Propõe a continuação da política iniciada e a despenalização do consumo, assim como a da posse para uso pessoal. Pouco tempo depois, a Federação dos médicos suíços publica a sua posição que apoia o relatório da Comissão de especialistas. O discurso político parece pois tender, a longo prazo, para uma despenalização do consumo.

As atitudes do povo suíço face ao problema da droga foram objecto de dois estudos consecutivos (1995). A população encara a toxicomania como um problema social e de saúde. Ela incentiva soluções múltiplas: aumentar a repressão do tráfico, oferecer uma larga escolha de ajudas aos consumidores dependentes (mais de 80% da população está a favor da entrega do material injectável, mais de 60% estão a favor da prescrição de heroína sob controlo médico). A desintoxicação forçada não é aprovada. Qualquer forma de despenalização só é aceite por uma minoria.

Até 1985 a única política oficial do cantão de Genebra visa a abstinência rápida dos doentes com métodos de desintoxicação hospitalar e ambulatória acompanhados de psicoterapia de inspiração psicodinâmica. Duas comunidades terapêuticas comparticipadas estão igualmente orientadas para a abstinência imediata de todos os produtos; o seu modelo de referência é socio-pedagógico ou sistemático. Os programas de metadona existem, são geridos exclusivamente pela medicina privada sob a égide da autoridade sanitária cantonal. Com efeito, a lei federal sobre osestupefacientes previu, desde a sua existência (art. 15.° de 1951, revista em 1975) a possibilidade de dar aos toxicómanos em substituição medicamentos legais (até à data essencialmente a metadona oral).

O cantão de Genebra aplica portanto a lei federal, controla o desenvolvimento de programas de metadona em medicina privada mas não os reconhece oficialmente na sua política de tratamentos.

As principais características destes anos são as seguintes:

A partir de 1985, o aumento rápido da epidemia de HIV nos toxicodependentes provoca modificações que transtornam o ambiente em Genebra e em todas as instituições de atendimento. O HIV cria uma verdadeira crise de consciência: as nossas instituições terapêuticas só são acessíveis a uma minoria de toxicómanos e um número ainda mais limitado fica em tratamento. A maioria dos doentes é incapaz de suportar a abstinência e a psicoterapia. Desde logo se põem as seguintes questões: como tornar as instituições terapêuticas mais acessíveis; como fazer com que os toxicómanos que lá vão, lá permaneçam?

Simultaneamente, a miséria social dos toxicómanos está bem patente no fenómeno das cenas que se desenrolam em Berna e em Zurique nomeadamente. Ainda que Genebra não tenha dessas cenas, os especialistas temem que tais fenómenos aí se desenvolvam se o acesso aos serviços e aos tratamentos, assim como o seguimento nos programas dos doentes, não forem consideravelmente melhorados.

Consciencializam-se que a continuação dos conflitos entre os diferentes modelos terapêuticos servem os objectivos de acesso e de credibilidade dos doentes e cria situações não fiáveis no mundo político e mediático.

São indicados quatro objectivos gerais dos programas preventivos e terapêuticos:

As principais estratégias para fazer face a estes objectivos são: os programas de troca de seringas postos em prática desde 1986 pelos farmacêuticos privados e desde 1991 pelo próprio estado de Genebra (autocarro da prevenção da SIDA); o desenvolvimento de serviços sociais de baixo custo; o desenvolvimento de programas públicos de metadona inteiramente integrados nos programas tradicionais de abstinência nos mesmos locais terapêuticos. O desenvolvimento de serviços médico-psico-sociais no âmbito de cada programa de cuidados permitindo uma verdadeira tomada de consciência de todos os problemas apresentados por um doente em tratamento; um trabalho sobre a modificação da imagem dos toxicómanos junto da comunidade e a instalação duma equipa de prevenção comunitária nos bairros; um trabalho constante de informação da imprensa e do mundo político pela intensificação do trabalho da comissão consultiva do governo cantonal (existente desde 1980); a elaboração de avaliação sistemática de todas as actividades de prevenção e de tratamentos.

No plano conceptual efectua-se a passagem de uma teoria linear da toxicomania a uma presença efectiva do factor biológico, psicológico e social. São portanto aceites duas novas hipóteses: não está posto de parte que existam antecedentes biológicos nos toxicómanos e que disfunções biológicas sejam secundárias à utilização regular de drogas; as estratégias terapêuticas devem ter em linha de conta no plano psicossocial aspectos cognitivos de comportamento e encarar os toxicómanos como não dependendo unicamente das vertentes sistémicas e psicanalíticas.

Em Setembro de 1991, um extracto das actas do governo de Genebra resume esta nova política:

A política de Genebra caracteriza-se portanto pela sua diversificação e integração das diferentes funções do estado: preventivas, terapêuticas, sociais ou repressivas. Ela permite intensificar uma importante rede de atendimento adaptado às diferentes categorias de toxicómanos ao longo das diferentes fases da sua trajectória individual. A rede de cuidados consta de três níveis: o primeiro, clássico, baseado na necessidade de abstinência (desintoxicações ambulatórias e hospitalares e as comunidades terapêuticas); um segundo estende à medicina pública (em medicina privada desde 1978) os tratamentos de substituição; finalmente um terceiro nível de ajuda social e sanitária de prevenção das grandes marginalidades médico-psico-sociais sem a necessidade de tratamento.

Em 1995, o Grande Conselho (o legislativo) pede ao governo de Genebra para confirmar esta política e de a alargar à prescrição experimental de heroína — para os doentes mais graves que falharam em todas as modalidades terapêuticas existentes — e à distribuição de seringas em prisões (Moção Torracinta — Pache, 1995). O executivo confirma e aprova a extensão da sua política (Junho de 1995). Esta baseia-se como a política federal em quatro pilares:

Em poucos números a situação é actualmente a seguinte: para uma incidência de toxicómanos estimada em 2500 (população geral aproximadamente 400 000), cada dia, mais de 1300 doentes recebem um tratamento de substituição com metadona; 400 em média beneficiam anualmente de desintoxicações ambulatórias, 150 de desintoxicações hospitalares e aproximadamente 100 de comunidades terapêuticas.

A metadona é receitada nas prisões para os doentes que já estão em substituição antes da sua detenção e iniciam-se algumas curas desde que o seu acompanhamento terapêutico seja programado logo à saída da prisão; os doentes do hospital recebem metadona ou morfina oral.

A presença de um enfermeiro especializado nos problemas dos toxicómanos, junto de todas as equipas médico-cirúrgicas do hospital, facilita a esses doentes um acesso ideal aos cuidados somáticos. Actualmente, mais de 60% dos toxicómanos de Genebra estão diariamente em tratamento. A maioria (90%) dos toxicómanos de Genebra (avaliada por um estudo de rua) conhecem as instituições. O hospital e aprisão são indicadores da inserção na rede de tratamentos. Actualmente as equipas especializadas raramente lá encontram toxicómanos que não estejam em tratamento.

Os programas terapêuticos clássicos, vertente psicodinâmica e vertente sistemática beneficiaram amplamente, contrariamente ao que se esperava, da permanência em tratamento dos toxicómanos. As vertentes cognitivas de comportamento estão em grande desenvolvimento. As curas de metadona permitem identificar os toxicómanos mais graves (politoxicomania e morbidez psiquiátrica importante) e de melhorá-los na medida dos prognósticos reservados (Del Rio, 1997). Hoje em dia, a incidência de HIV nos toxicómanos de Genebra é inferior a 10% (mais de 37% em 1987) (Thome, 1995). A incidência de novos casos de HIV nos programas de metadona varia de um programa para outro, mas situa-se por volta dos 0,75% por ano (Ming, 1977). Uma campanha sistemática de vacinação contra a hepatite B permitiu limitar a sua incidência; o maior problema infeccioso é actualmente a hepatite C (60 a 80% de seropositivos). A idade média dos primeiros consumos de opiáceos e o da aparição da dependência está a aumentar (respectivamente 20 anos e 23/24 anos). Os primeiros pedidos de tratamento são actualmente os tratamentos domiciliários e as desintoxicações ambulatórias. Os pedidos são formulados para 50% dos doentes menos de 2 anos depois da instalação da dependência (idade média 26 anos).

O Programa Experimental de Prescrição de Estupefacientes (PEPS) inicia-se a 18 de Setembro de 1995, dispondo de 40 locais de tratamento.

A particularidade de Genebra consiste na instalação de uma experiência clínica única visando avaliar, segundo um protocolo muito rigoroso, este tratamento experimental paralelamente à avaliação federal coordenadora.

Os doentes são admitidos no estudo único até meados de Março de 1996. Os lugares que ficaram disponíveis permitem admitir doentes até finais de Junho de 1996.

A nível cantonal os objectivos gerais são os seguintes (Perneger):

Os resultados, significativamente diferentes, entre o grupo tratado pela heroína e o grupo controlo incidem sobre:

Também se constatam resultados positivos nos doentes do grupo de controlo, provavelmente ligados à inserção de um certo número delesnum programa de distribuição de metadona oral. Depois de 6 meses, só 9 doentes do grupo de controlo pediram para ser admitidos no programa heroína.

A concretização de tal programa experimental está demonstrada tanto em Genebra como a nível federal.

Os doentes do programa experimental tiveram uma melhoria significativa no plano médico, psicológico e social. A melhoria dos doentes em lista de espera (inferior, no entanto) prova que a readmissão num novo programa de metadona, mesmo depois de vários insucessos, pode dar resultados que não são de ignorar.

No plano geral, os resultados com a vizinhança são bons; o bairro sabe da existência do PEPS. Quando apareceram problemas, aliás mínimos, puderam ser discutidos sistematicamente com os vários protagonistas e resolvidos.

Os custos (directos e indirectos) por doente para uma semana de tratamento situam-se actualmente numa média de 600 francos. Estão em parte ligados ao peso da avaliação. Conviria estabelecer comparações, com objectivos de saúde comparáveis, com os programas de metadona oral e os programas de abstinência.

Conclusões:

A política de Genebra pode ser considerada como satisfatória se se tiver em linha de conta o número importante de toxicómanos em tratamento; a sua ligação à rede de cuidados; a redução dos riscos médico-psico-sociais medida pela incidência de HIV e de hepatite B; os dados são menos conclusivos com a hepatite C. Os problemas sociais a nível de inserção no mercado de trabalho permanecem importantes e constituem um risco para as recaídas e os insucessos dos tratamentos. Esta política é o resultado de um grande consenso político e de uma longa estabilidade na definição dos objectivos. Se ela souber manter estes mecanismos de decisões, é-nos permitido esperar que a situação fique controlada no campo médico-social.