Médicin chef de Division, Division d’abus de substances,

Au cours de ces dix dernières années, la Suisse a connu une aggravation des problèmes médicaux, psychologiques et sociaux liés à la consommation de drogues illégales. Ils constituent une préoccupation prioritaire pour la population et le monde politique. Les toxicomanes suisses (héroïnomanes et cocaïnomanes) sont évalués à 30 000 personnes. Ce nombre est resté stable depuis plusieurs années. La Suisse a développé de nombreux programmes d’aide diversifiés aux toxicomanes. En 1996, plus de 13 000 personnes bénéficient de substitution par la méthadone. On dénombre 1300 places des traitements résidentiels et environ 4000 personnes sont suivies dans des traitements ambulatoires visant à l’abstinence de toute drogue.

Malgré tous ces efforts, un nombre difficile à déterminer de toxicomanes a échoué dans ces modalités thérapeutiques. Leurs conditions de vie les désignent comme des cibles privilégiées pour le VIH, les autres maladies infectieuses et la marginalité.

En mai 1995, le Conseil Fédéral décide d’augmenter à 800 le nombre de patients recevant de l’héroïne intraveineuse (en sus, 100 patients reçoivent de la méthadone intraveineuse et 100 de la morphine intraveineuse).

Le protocole de ces programmes a été approuvé:

L’Organe international de contrôle des stupéfiants de l’ONU autorise l’importation des quantités nécessaires d’héroïne. L’OFSP ordonne et contrôle la fabrication des stupéfiants prescrits.

L’évaluation des programmes est réalisée par:

Les décisions du Conseil Fédéral confirment le développement d’une politique diversifiée, pragmatique et évaluée. Dans la plupart des cantons, précédant ou suivant ces recommandations, les politiques des drogues se résument en 4 concepts:

La politique répressive varie de canton en canton mais se maintient, voire s’intensifie. Officiellement elle s’oriente sur le trafic et non la stricte consommation, ce que ne confirment pas nécessairement les données annuelles. Enfin, des observatoires épidémiologiques, des coordinations et informations inter-cantonales se mettent en place.

En 1994, trois grands partis gouvernementaux (socialistes, radicaux et démocrates chrétiens) accordent leur soutien à la politique du Conseil Fédéral. En 1995, les derniers lieux de ressemblement visible de toxicomanes sont fermés. La deuxième Conférence nationale sur la drogue permet de réaffirmer la tendance à la convergence des divers points de vue, en soutenant le modèle des quatre piliers. Dans le courant de 1995, la médiatisation du problème de la drogue diminue. Il est de plus en plus souvent question des essais scientifiques de prescription de stupéfiants sous contrôle médical, et des questions portant sur la poursuite de ceux-ci.

Au début 1996, le rapport de la Commission d’experts pour la révision de la Loi Fédérale (3 octobre 1951) sur les stupéfiants est rendu public. Il propose la poursuite de la politique initiée et la dépénalisation de la consommation, ainsi que celle de la possession pour usage personnel. Peu de temps après, la Fédération des médecins suisses publie sa position qui appuie le rapport de la Commission d’experts. Le discours politique semble donc tendre, à long terme, vers une dépénalisation de la consommation.

Situation genevoise:

Jusqu’en 1985 la seule politique officielle du canton de Genève vise à l’abstinence rapide des patients avec des procédures de sevrage hospitalières et ambulatoires accompagnées de psychothérapied’inspiration psycho-dynamique. Deux communautés thérapeutiques subventionnées visent également à l’abstinence immédiate de tous produits; leur modèle de référence est socio-pédagogique ou systémique. Les programmes de méthadone existent, ils sont gérés exclusivement par la médecine privée sous l’égide de l’autorité sanitaire cantonale. En effet, la loi fédérale sur les stupéfiants a prévu, depuis son existence (art. 15 a. 1951, révisée en 1975) la possibilité de substituer les toxicomanes avec des médicaments légaux (à ce jour essentiellement la méthadone orale).

Le canton de Genève applique donc la loi fédérale, contrôle le développement des programmes de méthadone en médecine privée mais ne les reconnaît pas officiellement dans sa politique de soins.

Les principales caractéristiques de ces années sont les suivantes: chaque institution vit en vase clos et entretient des relations conflictuelles, marquées par l’idéologie. Les traitements ne sont pas évalués, aucune démarche scientifique n’est réellement préconisée, aucune hypothèse n’est donc à vérifier. Les résultats (non publiés) s’avèrent pourtant très limités dans les institutions officielles: moins de 30% des patients terminent avec succès un sevrage physique et moins de 10% sont encore suivis après une année dans un cadre thérapeutique. Les autres aspects médicaux et sociaux de la problématique des toxicomanes ne sont pris en charge que secondairement. Bien qu’une minorité de toxicomanes aient une formation professionnelle achevée ou un début de formation (50%) peu de réflexions sont conduites pour développer des stratégies d’insertion. La prescription de méthadone est conçue comme un agent de contrôle social et une compromission grave avec la dépendance. Le modèle dominant est celui d’une causalité strictement linéaire entre conditions psychologiques et/ou familiales préalables et causales de la toxicomanie. L’hypothèse de dysfonctionnements de type biologique antérieurs ou en conséquence de plusieurs années de dépendance ne sont que peu évoquéset immédiatement rejetés. Une contradiction apparaît donc centrale: il est à cette époque préconisé de considérer que le modèle bio-psycho-
-social rend compte des toxicomanies et dans le même temps la clinique montre que seule opère la référence à une linéarité psychologique. L’idée centrale sur le plan thérapeutique est la suivante: si les causes psychologiques sont mises en évidences (ou les causes familiales) la toxicomanie s’éteindra d’elle même. L’expérience et la littérature ont montré l’inopérationnalité de cette conception unique.

L’accroissement rapide de l’épidémie du VIH chez les toxicodépendants, dès 1985, engendre des modifications qui bouleversent le paysage genevois et toutes les institutions de prise en charge. Le VIH crée une véritable crise de conscience: nos institutions thérapeutiques ne sont accessibles qu’à une minorité de toxicomanes et un nombre plus limité encore reste en traitement. La majorité des patients est incapable de supporter l’abstinence et la psychothérapie. D’emblée se posent les questions suivantes: comment rendre les institutions thérapeutiques plus accessibles: comment faire pour que les toxicomanes qui y viennent et y restent?

Simultanément, la misère sociale des toxicomanes apparaît au grand jour à travers le phénomène des scènes ouvertes qui se développent à Berne et à Zurich notamment. Bien que Genève ne connaisse pas ces scènes, les experts craignent que de tels phénomènes s’y développent si l’accessibilité des services et des traitements, ainsi que la fidélisation des patients dans les programmes ne sont pas considérablement améliorées.

Ils prennent conscience que le maintien des conflits entre les différents modèles thérapeutiques dessert les objectifs d’accessibilité et de fidélisation des patients et crée des situations non crédibles auprès du monde politique et médiatique.

Quatre objectifs généraux des programmes préventifs et thérapeutiques sont précisés:

Les principales stratégies pour répondre à ces objectifs sont: les programmes d’échange de seringues mis en place dès 1986 par les pharmaciens privés et dès 1991 par l’état de Genève lui-même (bus de prévention du SIDA); le développement de services sociaux à seuil bas; le développement de programmes publics de méthadone complètement intégrés au programmes traditionnels d’abstinence dans les mêmes lieux thérapeutiques. Le développement de services médico-psycho-sociaux dans le cadre de chaque programme de soins permettant une réelle prise en compte de tous les problèmes présentés par un patient en traitement; un travail sur la modification de l’image des toxicomanes auprès de la communauté et la mise en place d’une équipe de prévention communautaire dans les quartiers; un travail constant d’information de la presse et du monde politique par l’intensification du travail de la commission consultative du gouvernement cantonal (existante depuis 1980); la mise en place d’évaluation systématique de toutes les activités de prévention et de traitements.

Sur le plan conceptuel s’opère le passage d’une théorisation linéaire de la toxicomanie à une réelle multi-factorialité bio-psycho-sociale. Deux nouvelles hypothèses sont donc acceptées: il n’est pas exclu qu’il existe des bases biologiques aux toxicomanies et que des dérèglements biologiques soient secondaires à l’utilisation régulière de drogues; les stratégies thérapeutiques doivent prendre en compte sur le plan psycho-social des aspects cognitivo-comportementaux et concevoir les toxicomanies comme ne relevant pas des seules approches systémiques et psychanalytiques.

La politique genevoise se caractérise donc par sa diversification et son intégration des différentes fonctions de l’état: préventives, thérapeutiques, sociales ou répressives. Elle permet d’intensifier un réseau riche de prise

en charge adapté aux différentes catégories de toxicomanes au cours des différentes phases de leur trajectoire individuelle. Le réseau de soins est constitué de 3 niveaux: le premier, classique, basé sur l’exigence d’abstinence (sevrages ambulatoires et hospitaliers et les communautés thérapeutiques); un second étend à la médecine publique (en médecine privée depuis 1978) les traitements de substitution; enfin, un troisième niveau d’aide sociale et sanitaire de prévention des grandes marginalités médico-psycho-sociales sans exigence de traitement.

En quelques chiffres la situation est actuellement la suivante: pour une prévalence de toxicomanes estimée à 2500 (population générale aux environs de 400 000) chaque jour plus de 1300 patients reçoivent un traitement de substitution à la méthadone; 400 en moyenne bénéficient de sevrages ambulatoires par an, 150 de sevrages hospitaliers et environ 100 de communautés thérapeutiques.

La méthadone est prescrite en prison pour les patients qui sont déjà en substitution avant leur incarcération et certaines cures y sont initiées pour autant que leurs suites thérapeutiques soient programmées dès la sortie de prison; les patients à l’Hôpital général reçoivent méthadone ou morphine orale. La présence d’un infirmier clinicien spécialisé dans les problèmes de toxicomanies, auprès de toutes les équipes médico--chirurgicales de l’hôpital général, permet une accessibilité maximale aux soins somatiques pour ces patients. A ce jour, plus de 60% destoxicomanes genevois sont quotidiennement en traitements. La majorité (90%) des toxicomanes genevois (démontré par une étude de rue) connaissent les institutions. L’hôpital général et la prison sont des indicateurs de l’insertion dans le réseau de soins. Actuellement les équipes spécialisées n’y rencontrent que rarement des toxicomanes qui ne sont pas en traitement.

Le Programme Expérimental de Prescription de Stupéfiants (PEPS) ouvre le 18 septembre 1995, disposant de 40 places de traitement.

La particularité genevoise consiste dans la mise en place d’un essai clinique randomisé visant à évaluer selon un protocole très strict ce traitement expérimental en parallèle avec l’évaluation multicentrique fédérale.

Les patients sont admis dans l’étude randomisée jusqu’à mi-mars 1996. Les places restées disponibles permettent d’admettre des patients jusqu’à fin juin 1996.

Au total, 73 patients se sont présentés, dont 57 seulement remplissaient les critères d’éligibilité: plus de 20 ans, deux essais thérapeutiques échoués, plus de deux ans de toxicomanie, résidence à Genève depuis 1994, dépôt du permis de conduire et participation à tous les questionnaires de l’étude. Six toxicomanes ont souhaité réfléchir avant d’entrer dans le programme et n’ont jamais réapparu. Au total 51 patients ont été randomisés, 27 dans le groupe traité, 24 ont été mis en liste d’attente. A six mois, les 27 patients du groupe traité et 22 du groupe contrôle ont été réévalués (2 patients du groupe contrôle ont refusé de répondre aux questionnaires). Les patients de la liste d’attente ont été admis en priorité dans toute autre forme de traitement souhaité par eux.

Les résultats significativement différents entre le groupe traité par l’héroïne et le groupe contrôle portent sur:

Des résultats positifs sont aussi à observer chez les patients du groupe contrôle, vraisemblablement liés à l’entrée d’un certain nombre d’entre eux dans un programme de distribution de méthadone orale. A 6 mois, seuls 9 patients du groupe contrôle ont souhaité être admis dans le programme héroïne.

La faisabilité d’un tel programme est démontrée à Genève comme au niveau fédéral.

Les patients du programme expérimental ont montré une amélioration significative sur le plan médical, psychologique et social. Celle des patients de la liste d’attente (moindre cependant) enseigne que la réadmission dans un nouveau programme de méthadone, même après plusieurs échecs, peut donner des résultats non négligeables.

Sur le plan plus général, les relations avec le voisinage sont bonnes; le quartier connaît l’existence du PEPS. Lorsque des problèmes, mineurs à ce jour, sont apparus, ils ont pu être discutés systématiquement avec les différents protagonistes et résolus.

Les coûts (directs et indirects) par patient pour une semaine de traitement se situent aux environs de 600 francs actuellement. Ils sont en partie liés au poids de l’évaluation. Il conviendrait d’établir des comparaisons, à objectifs de santé comparables, avec les programmes de méthadone orale et les programmes d’abstinence.

La politique genevoise peut être considérée comme satisfaisante si on prend en compte le nombre important de toxicomanes en traitement; leur fidélisation dans le réseau de soins; la réduction des risques médico-psycho-sociaux mesurée par la prévalence du VIH et de l’Hépatite B; les données sont moins concluantes avec l’Hépatite C. Les problèmes sociaux en terme d’insertion dans le marché du travail restent majeurs et constituent un risque pour les rechutes et les échecs des traitements. Cette politique est le fait d’un large consensus politique et d’une longue stabilité dans la définition des objectifs. Si elle sait maintenir ces mécanismes de décisions, il est permis d’espérer que la situation reste contrôlée dans le champ médico-social.